Na zdravotníctvo sa na Slovensku každý pozerá z iného zorného uhla. Aj keď to tak pekne znie, že všetky zmeny, ktoré sa chystajú alebo sa už dejú, sú v záujme pacienta, nie každý pacient je ochotný uveriť. Je veľmi ťažké v prostredí nedostatku (a to už čohokoľvek, zdravým rozumom počnúc a peniazmi končiac) dospieť k vzájomnej dohode. Veď ako sa môžu na jednej platforme stretnúť také premenné veličiny, akými sú zdravotné poisťovne, poistenci a platcovia poistného, a potom poskytovatelia zdravotníckych služieb, čiže lekári a nemocnice, lekárne atď. Ak jedni stále pýtajú viac, a tí druhí zase majú pocit, že z tých viac peňazí, ktoré platia, dostávajú stále menej. Jedni i druhí majú pravdu. A bude horšie, ak sa situácia nezmení.

Minister zdravotníctva začal svoju reformu dosť nešťastne. Od tých, ktorí platia čoraz viac aj do poisťovní, aj v lekárňach a takisto u lekára, zase pýta viac. A to všetko pri stopercentnej solidarite, čiže bez bonusov pre tých, čo platia viac, pre tých, čo nevyberajú „hrozienka“ z koláča.

Od tých, ktorí si vyberú z lekárne liek, vypýta štát 20 Sk, a navyše občan prispeje ešte aj poplatkom na zvýšenú daň z pridanej hodnoty za lieky. Podľa skúseností z minulých rokov sa spätne do zdravotníctva tých takmer sedem a pol miliardy korún nevráti. Takisto ako daň z cigariet a alkoholu, a hoci vláda SR prijala uznesenie, doteraz v špecializovaných ústavoch na túto finančnú injekciu čakajú. Peniaze sú, len sú nevhodne „prerozdeľované“, hovoria zdravotníci. Nie sú ďaleko od pravdy.

Diferencovať a hodnotiť

Zdravotné poisťovne idú na reformy z druhej strany. Odkiaľsi treba začať. Môžu začať iba tam, kde majú pomerne veľký vplyv a možnosti. Roky sú na pretrase problémy nemocníc na Slovensku, ktoré zápasia s každodenným nedostatkom financií. To je pravda. Druhá vec je však, či s tými peniazmi, ktoré im zdravotné poisťovne posielajú, dokážu aj hospodáriť. A práve o tom je zmena v platbách zdravotných poisťovní nemocniciam.

„Bude veľa kriku, budú nás chcieť fackovať a obvinia nás z toho, že siahame pacientom na život,“ hovorí bývalý riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Eduard Kováč. Najväčšia zdravotná poisťovňa – počtom poistencom i objemom finančných prostriedkov – pritom neobjednala v tomto roku pre svojich poistencov služby iba v 40 oddeleniach nemocníc, a to sú približne štyri percentá zo všetkých tisíc oddelení v nemocniciach v SR. E. Kováč má zväčša pri svojich prognózach pravdu. Vychádza z dlhoroč-ných skúseností. Už pred niekoľkými rokmi sa poisťovňa snažila platiť niektorým nemocniciam podľa výkonov, avšak na zásah ministerstva musela neskôr doplatiť za služby, ktoré daná nemocnica poistencom VšZP neposkytla. Ministerstvo však už dnes stráca vplyv nad nemocnicami a peniaze majú poisťovne. Situácia sa mení.

Platiť iba za kvalitnú službu

„Situácia sa pritvrdzuje,“ hovorí námestníčka riaditeľa Chemickej zdravotnej poisťovne Apollo Nadežda Holečková. „Nemôžeme donekonečna pracovať podľa istých odhadov. Budeme vyžadovať presné údaje. Ak jedna z nemocníc môže mať dobrý informačný systém, prepojený až na zdravotnú poisťovňu, a my presne vieme, za čo platíme, budeme to vyžadovať aj od iných. Nám predovšetkým ide o efektívne využívanie peňazí od poistencov,“ dodáva N. Holečková.

Od januára by sa zdravotné poisťovne mali správať ako poisťovne. Čiže mali by podľa predpokladov nakupovať pre svojich poistencov zdravotnú starostlivosť a platiť len tých poskytovateľov služieb, ktorí podľa ich kritérií a hodnotení spĺňajú predpoklady na poskytovanie dobrej a kvalitnej služby. Od januára sú takisto nemocnice druhého a prvého typu, teda mestské a malé nemocnice, „pod“ vyššími územnými celkami, ktoré by ich mali mať v správe. V čase uzávierky PROFITU išlo všetko podľa plánu, aj preto, že v poslednom polroku už manažment všetkých zdravotných poisťovní absolvoval množstvo rozhovorov nielen s riaditeľmi zdravotníckych zariadení, ale aj s predsedami vyšších územných celkov.

Zdravotné poisťovne majú nielen peniaze od poistencov a zamestnávateľov, ony majú najmä dôslednú informačnú databázu, podľa ktorej môžu hodnotiť výkonnosť a prácu jednotlivých zariadení. Samotné čísla za výkony im však nestačili na dôslednú analýzu, a preto sa činnosť jednotlivých zariadení hodnotila aj podľa ďalších diferenciačných kritérií – medicínskych, personálnych, technických, ekonomických a takisto pacientskych. Všeobecná zdravotná poisťovňa sledovala štruktúru zákrokov v jednotlivých nemocniciach, ale aj praktické skúsenosti personálu, vyťaženosť ťažkej techniky a to, či boli vyšetrenia správne indikované, počítali, koľko nemocnice minú na lieky a na špeciálny zdravotnícky materiál, a takisto sa zaujímali o to, prečo pacienti uprednostňujú niektoré nemocnice.

Z polročného zisťovania vyšli veľmi zaujímavé výsledky. Potvrdili dlhoročné predpoklady a odhady a najmä to, že istá časť financií sa v nemocniciach využíva značne neefektívne.

Hovorí sa aj o etike

„Pri sledovaní a porovnávaní tých istých zdravotníckych výkonov v rôznych nemocniciach nám až dupkom stávajú vlasy a pýtame sa, či tu ešte možno hovoriť o etike a takisto o kvalite, či tu ide naozaj o dobro pacienta,“ hovorí Ján Masaryk, vedúci odboru stratégií vo VšZP, keď vysvetľuje čísla v grafoch a tabuľkách.

Pacient má právo pýtať sa na skúsenosti a schopnosti ošetrujúceho personálu. Len o tom nevie alebo sa to ešte nenaučil. Inak by napríklad nemohol tím lekárov v istej nemocnici dva razy ročne „otvárať lebku“, a ďalší tím v inej nemocnici dva razy ročne vyberať uzliny v podpazuší. To sú totiž operácie, pri ktorých treba istú rutinu, aby boli úspešné. Ak ich lekár robí dva razy ročne, treba sa spýtať, prečo to skúša?

Výsledky analýz si skutočne zaslúžia pozornosť a viac než zamyslenie. „Jestvujú aj chirurgické a operačné oddelenia, v ktorých lekár v riadnom pracovnom čase urobí jednu vizitu denne v priemere u štyroch pacientov a raz za štyri dni operuje, pričom ambulantnú starostlivosť vykazuje minimálnu. V tomto prípade sa o efektivite daného oddelenia nedá hovoriť.“

Buďme však konkrétni. Jedným z hodnotiacich kritérií boli aj náklady na lieky, špeciálny zdravotnícky materiál (uvádzame ich spolu ako lieky). „V nemocnici s poliklinikou I. typu hradíme za ukončenú hospitalizáciu na internom oddelení približne 6 800 Sk. V tejto skupine nemocníc sa na jednom internom oddelení počas hospitalizácie poskytnú pacientovi lieky za 300 Sk a na inom internom oddelení v nemocnici, ktorá je v tej istej skupine, lieky za 2 500 Sk. V tej istej odbornosti v nemocnici II. typu hradíme za hospitalizáciu okolo 8 100 Sk, pričom pacientovi poskytnú lieky na jednom oddelení vo výške 800 Sk a na inom vo výške 6 100 Sk,“ dokladá úroveň starostlivosti o pacienta J. Masaryk. Diferenciácia pre zdravotné poisťovne nie je vždy len šetrením finančných nákladov.

Lepším treba pridať

Z týchto zistení vyplýva, že v istých nemocniciach sa pacienti náležite neliečili, starostlivosť o nich nebola kvalitná. „Prečo by sme mali pre našich poistencov nakupovať služby v poľnej nemocnici, keď môžeme získať fakultnú? O tom sú nové zmluvy s nemocnicami,“ dodáva J. Masaryk.

Čím je peňazí menej, tým ich treba efektívnejšie využívať. Lekári i zástupcovia zdravotných poisťovní sa zhodnú v jednom: sú zle stanovené ceny. Zdravotné poisťovne napriek tomu dokážu veľmi presne zhodnotiť, kto za aké ceny dokáže poskytovať služby. „Nemôžeme byť naďalej prerozdeľovačom peňazí, musíme sledovať a analyzovať, čo sa v tých nemocniciach deje, ako peniaze minú, aké výkony poistencom poskytujú a v akej kvalite, v akom množstve. Ak by sme to nerobili, načo by boli naďalej poisťovne?“ pýta sa námestníčka riaditeľa VšZP pre obchodnú politiku Eva Andrejčáková.

Platby nemocniciam v jednom balíku by mali byť v tomto roku minulosťou. Zdravotným poisťovniam ide o to, aby sa aj riaditelia nemocníc zamýšľali nad tým, prečo udržiavajú v chode oddelenia, ktoré nie sú funkčné. V nových zmluvách ide o to, aby tí, ktorí robia, boli ziskoví, a tí, čo nerobia, stratoví. Doteraz sa to vykrylo a stratilo v jednom balíku.

„Použili sme skutočne dostatok hodnotiacich kritérií na to, aby sme zodpovedne mohli rokovať s danými zdravotníckymi zariadeniami a dokázať im, že naozaj o nekvalitnú službu pacientovi nemáme záujem. Začali sme s očnými, krčnými a urologickými oddeleniami, a to najmä preto, že v týchto odboroch sa presadzuje jednodňová chirurgia a mnoho zákrokov sa dá vybaviť ambulantne,“ vysvetľuje princíp nových zmluvných podmienok E. Kováč.

V nových zmluvných podmienkach ide zdravotným poisťovniam o to, aby platili za služby, ktoré pacient dostane. Doteraz nemohli podporiť dobrých a potrestať zlých. Napríklad podľa minimálnych cien MZ SR ortopedické oddelenia dostávali za hospitalizáciu rovnakú cenu 15 948 Sk, a pritom sa starostlivosť o pacienta líši, napríklad podľa úrovne náročných operačných zákrokov. „Ak v jednej nemocnici minú na pacienta 82 Sk za špeciálny zdravotnícky materiál a pacient ležal na ortopedickom oddelení, naozaj mám právo opýtať sa, ako sa o neho postarali. Bol tam len preto, že nemocnici ako celku priniesol peniaze?“ pýta sa J. Masaryk.

S takýmto oddelením nemá zdravotná poisťovňa zámer podpísať zmluvu o nákupe ústavnej zdravotnej starostlivosti. A toho sa týka zmena v platbách do nemocníc.

Všetci sa sťažujeme na nedostatok peňazí, avšak len máloktorí priznávajú, že sa aj neefektívne míňajú. Ak sa nemocnice oháňajú počtom pacientov, ktorí prišli a odišli ich vstupnými halami, nie je to o efektivite. V jednej totiž môžu za tie isté peniaze transplantovať, a v druhej operovať žlčník.

Dôležité sú výkony

Jedným z indikátorov efektívnosti práce v nemocniciach sú diagnózy pacientov, ktorí sa v nich liečili alebo vyliečili. Skúsme teda pridať ešte aj toto hľadisko. Na Slovensku existuje 22 vysokošpecializovaných nemocníc, ktoré zo všetkých nákladov určených na ústavné zdravotnícke zariadenia spotrebovali 32 percent. (Údaje sú iba za VšZP.) Jedenásť krajských nemocníc získalo z balíka pre lôžkové zariadenia 23 percent a 67 tzv. malých nemocníc dostalo zvyšných 42 percent. (Tri zvyšné percentá ostali pre ozdravovne, odborné liečebné ústavy a pod.)

„Nemocnice argumentujú nákladmi a my argumentujeme výkonnosťou. Zdravotné poisťovne majú k dispozícii viacero indikátorov výkonnosti s veľkou vypovedacou schopnosťou. Máme právo pýtať sa na produkciu, keď ju platíme,“ dodáva E. Andrejčáková, v súčasnosti poverená vedením VšZP.