Búrka v pohári vody ustala. Možno nie celkom zlý nápad ministra zdravotníctva Romana Kováca riešit problematiku nemocníc v Bratislave bol „príliš“ revolucný. Bol však najmä nedokonale pripravený, preto aj zlyhal.

Nariadenie R. Kováca (k 1. januáru 2001) zrušil minister Rudolf Zajac (k 1.januáru 2003), avšak problém s bratislavskými nemocnicami pretrváva. O co vlastne pred vyše rokom išlo? Nariadením ministra sa zlúcili dve bratislavské nemocnice – Nemocnica s poliklinikou v Ružinove a Fakultná nemocnica v Bratislave. Nuž, išlo o reformu, ktorá sa nepodarila. Nie preto, že protestovali lekári. Negatívny postoj zamestnancov je pochopitelný, išlo im predsa o miesto. Pochopitelný je aj preto, že ich na to nik nepripravil. Nemohli sa stotožnit s cielom, ktorý nebol jasne formulovaný.

O zlúcení sa viedli siahodlhé diskusie, nik však neodpovedal na otázku, ci je takáto fúzia opodstatnená. Najmä preto, že idea nebola podporená kvalitným projektom. Každá fúzia je velmi zložitý problém a pripravuje ju tím špecializovaných pracovníkov. Ked pred rokmi dostal Eduard Kovác, vtedy riaditel zdravotnej poistovne Ministerstva vnútra SR, „rozkaz“ od vlády SR, aby zlúcil tri zdravotné poistovne do jednej, šiel sa najprv školit u odborníkov, pripravil projekt, tím ludí – a až potom sa mohla akcia zacat.

V prípade zlucovania nemocníc nebol stanovený ciel, to bola základná chyba celej myšlienky, ktorú nemožno nazvat projektom. Neurcila „sa“ nová organizacná štruktúra zariadenia, konecný pocet lekárskych miest, lôžok, kto sa na co a preco bude špecializovat, ktoré oddelenia sa v jednej nemocnici zrušia, aby sa v druhej mohli posilnit a tak dalej. Ved obe nemocnice mali viacero rovnakých oddelení, ktoré boli inak personálne i technicky vybavené. Ani organizacné, ani ekonomické pravidlá však po zlúcení oboch nemocníc nariadenie neurcovalo. Každá fúzia je zložitý proces, ekonomicky nárocný a vyžaduje najmenej šest mesiacov príprav a dobrý tím, aby napokon priniesla úžitok.

Spolu, a predsa samostatne

Navyše v roku 2002 zacal platit iný systém vo financovaní nemocníc, takže doteraz ani nemožno zhodnotit – vypocítat – ci spolocné hospodárenie prinieslo nemocniciam úžitok.

„To nedokážem zhodnotit, pretože zacal platit nový cenový výmer a zmluvné objemy, jednoducho nemáte co s cím porovnávat,“ hovorí Andrej Mayer, riaditel Nemocnice s poliklinikou Ružinov. V každom prípade však ružinovská získala viac, pretože sa zo dna na den stala fakultnou, ciže prešla do vyššej kategórie, a tak aj do vyššieho financného ohodnotenia.

Otázky na tému zlúcenia a odlúcenia a takisto riešenia situácie bratislavských nemocníc sme adresovali aj riaditelovi Fakultnej nemocnice v Bratislave Vladimírovi Mazancovi. Nereagoval na niekolko telefonických prosieb o termín rozhovoru a neodpovedal ani na otázky, ktoré sme mu z redakcie poslali.

Je jasné, že takáto mamutia organizácia musela mat problémy s riadením. Najmä so zavedením informacného systému, ktorý by to riadenie a najmä výkazníctvo výkonov pre zdravotné poistovne znacne zefektívnil, racionalizoval a usporiadal. Pretože nebol k dispozícii dobrý projekt a napokon ani financné prostriedky, pracovali obe zlúcené nemocnice nadalej samostatne. Spolupracovali tak ako predtým, napríklad ak sa v niektorej z nich pokazil dôležitý prístroj. Takáto spolupráca však funguje medzi všetkými bratislavskými nemocnicami. „Cenový výmer síce eliminoval financné rozdiely medzi Fakultnou nemocnicou v Bratislave a nemocnicou tretieho typu, zároven nás však tak ci tak nútil k nižším výkonom, takže sme boli nútení (a stále sme) prijímat racionalizacné opatrenia,“ tvrdí A. Mayer. Hoci obe nemocnice získavali od zdravotných poistovní najvyššiu možnú sumu, skoncili aj v minulom roku v strate. Hovoríme o niekolkých desiatkach miliónov korún.

„Napriek tomu, že sa snažíme redukovat náklady, nevychádza nám to ani v tých casoch, ked redukujeme a objednávame pacientov na operácie. Nemôžeme v žiadnom prípade podliehat nátlaku financií, musíme sa starat aj o pacientov, ktorí sú menej ci nadmerne nákladní, ciže poskytovat služby v celom diapazóne. Nemôžete sa ako zdravotník rozhodovat podla stavu financných prostriedkov, ale podla akútnosti danej situácie. Väcšina oddelení nemocnice je, samozrejme, stratová, zarába tak štyri, maximálne pät oddelení,“ vysvetluje A. Mayer.

Zatial, chvalabohu, žiaden z riaditelov nemocníc neprišiel na „šetriaci“ nápad rušit neefektívne zariadenia. Pritom nemocnice zväcša majú volné kapacity, zdravotné poistovne si napríklad v Ružinove objednali iba 67 percent zo sto možných percent výkonov. „To všetko môžeme využit aj v náš prospech, pretože je tu možnost posilnit tie oddelenia, ktoré prinášajú peniaze. Obrazne povedané, iba cakáme, ako to bude riešené v zákone o Liecebnom poriadku, potom môžeme menit aj spektrum služieb,“ odhodlane tvrdí A. Mayer. „Nebránime sa tzv. optimalizácii, ale v súcasnosti až na výnimku dvoch oddelení v nemocnici nie sme v stave, ktorý možno nazvat predimenzovaný,“ dodáva riaditel ružinovskej nemocnice s poliklinikou. V súcasnosti má 1 650 zamestnancov, z toho 250 je lekárov. Nemocnica dostane za služby mesacne od zdravotných poistovní o dvadsatpät percent menej finan-cných prostriedkov, ako vykazujú náklady.

Stále pri medicínskej fakulte

Fakultná nemocnica v Bratislave je kolos, ktorý sa skladá z 31 kliník a oddelení, rocne hospitalizuje

26 600 pacientov a ambulantne lieci 567 200 pacientov. Zamestnáva 2 500 ludí, pricom podla informácií z webovej stránky nemocnice zoskupuje „vysokokvalitný mozgový potenciál“. Problém je len v tom, že mnohé kliniky nemocnice sú roztrúsené po celom meste a na mnohých budovách je už na prvý pohlad jasné, že nemocnica má za sebou dlhorocnú minulost. Ved s poskytovaním zdravotnej starostlivosti zacala už v roku 1864 a fakultnou nemocnicou sa stala v roku 1919.

Skutocne v Bratislave potrebujeme tolko nemocníc, naozaj by sa nedala niektorá z nich jednoducho zrušit? To je otázka, ktorú si kladú nie po prvý raz riešitelia transformácie zdravotníctva. A otázka je to zložitá. Na poskytovanie služieb v Bratislave sa totiž nemožno pozerat ako na regionálny alebo mestský problém. Lôžka a výkony nemožno priemerovat, pretože služby bratislavských nemocníc využívajú pacienti z celého Slovenska. Nielen preto, že nemocnice sú pomerne dobre vybavené potrebnými prístrojmi a tažkou zdravotníckou technikou, ale aj preto, že v nich zväcša pracujú skúsení a kvalifikovaní odborníci.

Takže za posledných pät rokov v Bratislave v štatistikách nezaznamenali znižovanie poctu hospitalizovaných pacientov. Práve naopak, vdaka využitiu možností jednodnovej chirurgie a znižovaniu ošetrovacieho casu sa darí ošetrovat za „menej“ penazí viac pacientov.

Povinných 50 Sk, ktoré budú pacienti uhrádzat nemocniciam za lôžko a stravu v nemocniciach, pokryje náklady možno na pol mesiaca. Ciže pomôže, ale nevyrieši zložitú financnú situáciu, ale vonkoncom nezníži deficit nemocníc v SR.

Kto pôjde z kola von?

Jediným argumentom pre racionalizáciu a efektivitu práce v bratislavských nemocniciach môže byt porovnávanie porovnatelného. Ak jedna nemocnica tú istú službu robí za ovela vyššiu cenu ako druhá, možno zacat skúmat preco. A zamýšlat sa nad tým, ci by nebolo racionálnejšie posilnit v jednej nemocnici to oddelenie, ktoré efektívne pracuje za nižšie ceny, a zrušit to, ktoré nemá potrebné výkony a napriek tomu má vyššie náklady.

„Je možný aj takýto prístup,“ súhlasí riaditel

A. Mayer, avšak vždy pri rozhodovaní musia byt lekár, manažér a ekonóm. Medicínsky dohlad je nevyhnutný,“ dodáva. Najmä preto, aby vo všetkých nemocniciach neprevažovali iba ekonomicky výhodné služby. Ak sa každý zameria na plastickú chirurgiu, budú mat Slováci krásne nosy, ale budú nadalej ako muchy umierat na kardiovaskulárne a onkologické choroby. Napokon, už dlhé roky sa argumentuje tým, že platby zdravotných poistovní do nemocníc by sa mali urcovat podla diagnózy a výkonu, nie podla typu nemocnice.

Preco má mat Fakultná nemocnica v Bratislave „o vyše tisícku“ za výkon viac, ked lekári v nemocnici III. alebo II. typu zvládnu ten istý výkon za menej? Nájst to potrebné optimum by malo konzílium zložené nielen z riaditelov bratislavských nemocníc, ale aj zástupcov ministerstva zdravotníctva, zdravotných poistovní a pacientskych organizácií. Dohodnút sa, súdiac podla zlúcenia a rozdelenia dvoch nemocníc, bude zrejme velmi zložité.

Rôzne varianty na riešenie zložitej situácie v zdravotníctve – od riešenia siete zariadení až po pocet lekárskych miest a lôžok – sa pertraktovali už od roku 1990. Už v prvých analýzach sa spomínalo, ak by zo dna na den v Bratislave „zmizlo“ 1 000 nemocnicných lôžok, nic by sa nestalo. Analýzu preveril cas a zistili sme, že by sa stalo mnoho. Do Bratislavy prichádza na vyšetrenia a operácie 35 až 40 percent mimobratislavských pacientov. Bratislavské nemocnice sú omnoho lepšie vybavené – odborne i materiálne, ale aj technicky.

Nápor na ne bude narastat, ak sa pacient zacne starat aj o to, kto sa o neho stará, kto mu poskytuje služby. Ci má ten lekár dostatocnú prax, skúsenosti a znalosti v danom odbore. Zdravotné poistovne sa zacnú starat o to, za akú sumu sú jednotlivé oddelenia v nemocniciach schopné urobit ten istý výkon.

Tak sa na to pozrime

Neurológia: podla porovnávania údajov oboch nemocníc sú náklady na lôžko vo FN 21 819 Sk, v Ružinove 14 700 Sk. Náklady na lieky, špeciálny zdravotnícky materiál z celkových nákladov na hospitalizáciu jedného pacienta sú vo FN 17 percent, v Ružinove 14 percent. Vo FN však pôsobí silný tím profesorov.

Na psychiatrii v Ružinove pracuje o polovicu menej lekárov ako vo FN, pritom sa postará o viac pacientov, ale za vyššie náklady na jedného hospitalizovaného pacienta – 24 230 Sk. Vo FN to zvládnu za 21 720 Sk, ale za pomoci o sto percent viac lekárov a majú o polovicu nižšie náklady na lieky. Iba podla dôsledného skúmania diagnóz sa dá zistit, ktorá nemocnica je v psychiatrii efektívnejšia.

Gynekológia je podla financných štatistík lepšia v NsP Ružinov. Na jedno lekárske miesto tam pripadá 35 hospitalizácií, vo FN iba 11. V Ružinove pri pocte 81 postelí vykonali 1 375 operácií, na Mickiewiczovej, ktorá má 103 postelí, iba 602 operácií. Z coho vyplýva, že ružinovskí gynekológovia vykonajú 23 operácií mesacne a „fakultní“ iba 5 operácií mesacne (prepocítava sa jedno lekárske miesto, nie fyzická osoba). Z celkového poctu hospitalizovaných pacientiek v Ružinove operovali 64 percent a vo FN iba 50 percent. Podla dokumentácie však treba zistit, ci bola hospitalizácia nevyhnutná, ak sa dala liecba riešit ambulantne.

Budú za „ležanie v nemocnici“ pacientky ochotné priplácat? Súvisí tá otázka s reformou zdravotníctva, reštrukturalizáciou nemocníc, dalším možným zlucovaním a rozpájaním zdravotníckych zariadení? Áno, aj o to ide. Ak nechcú pacienti o pár rokov doplácat viac za služby, ktoré už majú raz predplatené.