Ilúzia o zdravotníctve zadarmo sa skončila. Aj tak to bola len ilúzia, a navyše, týkala sa iba detí a seniorov. Za tieto dve najzraniteľnejšie skupiny obyvateľstva platí poistné štát z daní občanov. Štát platí omnoho menej, ako je stanovená taxa na odvody, a navyše, tak ako deti, aj dôchodcovia z finančného koláča odkrajujú najviac.

Minister zdravotníctva Rudolf Zajac sa netají tým, že prišiel do zdravotníctva konečne urobiť poriadok. Predstavil sa v novej funkcii tým, že avizoval ďalšie platby. Samozrejme, od pacientov. Zlý začiatok. Avšak s očakávaním dobrého konca.

Azda dnes už nenájdete človeka, ktorý by bol spokojný so zdravotníckymi službami na Slovensku. Ak sa aj prezident republiky o nich vyjadruje nie práve priaznivo, a to dokonca pred zahraničnými návštevami, uveríte, že zdravotníctvo je vo vážnej finančnej i morálnej kríze, a treba hľadať cesty, ako z nej von.

Odraz odo dna

Zdravotníctvo je stredobodom pozornosti už desať rokov, a to najmä preto, že sa nepodarilo urobiť komplexnú reformu v rezorte. Po odvážnom začiatku, keď vznikli zdravotné poisťovne, odštátnili sa primárne a špecializované ambulancie, ako aj verejné lekárne, s ďalšími krokmi sa otáľalo, prešľapovalo, až reformy skončili na mŕtvom bode. Iba sa o nich hovorilo, v skutočnosti sa však „zabetónoval“ daný stav, ktorý – a to je verejné tajomstvo – istej časti najmä „štátnych“ lekárov vyhovuje.

Podľa ministra zdravotníctva R. Zajaca socializmus v zdravotníctve treba konečne zrušiť. Systematicky spolu s Petrom Pažitným, analytikom z M.E.S.A. 10, pracovali na analýze zdravotníctva na Slovensku a výsledkom ich spolupráce je štúdia Stratégia reformy zdravotníctva – reálnej reformy pre občana. Niekoľko rokov na nej pracovali a niekoľko desiatok diskusií s ňou preskákali. R. Zajac je v poradí desiatym ministrom zdravotníctva a prvým, ktorý do úradu prišiel s reálnym návrhom, ktorý len treba dotiahnuť do paragrafového znenia. Prvé výsledky reformy by podľa R. Zajaca mali byť badateľné koncom roku 2004.

Nie všetci, samozrejme, s názormi nového ministra súhlasia. Najmä slovko trh akosi mnohým neznie vhodne pre zdravotníctvo. R. Zajac argumentuje práve týmto slovkom, ktoré podľa neho mnohé súčasné nedostatky zdravotníctva na Slovensku vyrieši.

Je prvým ministrom, ktorý si zriadil vlastnú internetovú stránku iba preto, aby bol v kontakte so svojimi kritikmi i obdivovateľmi, aj keď treba priznať, že tých má po prvej tlačovej besede iba niekoľko. Ide o adresu www.reformazdravotnictva.sk.

Čo je to za stratégiu?

Reforma rešpektuje viaceré vzťahy, avšak tri sú významné.

Po prvé ide o posilnenie vzťahov medzi tým, čo občania do systému dávajú, a čo z neho dostávajú.

Po druhé o posilnenie motivácie poskytovateľov, že výkon bude vôbec ohodnotený, a lepší výkon bude ohodnotený lepšie ako horší výkon.

Po tretie o posilnenie zodpovednosti každého subjektu, aby znášal svoje riziko individuálne.

„Prvým a nevyhnutným krokom je definícia zákonného nároku na definovaný štandard. Zákonný nárok bude slúžiť ako rozhranie medzi povinným a nepovinným poistením. Zúženie liečebného poriadku je zároveň krokom k zníženiu solidarity v systéme, „

uvádzajú autori reformy vo svojej štúdii. To isté sa snažili presadiť aj predchádzajúci ministri. Tibor Šagát toto ministerské kreslo označil ako kombináciu elektrického kresla a latríny. Dnes nie je ničím iným ani pre R. Zajaca. Najmä ak sa bude držať zásad, s ktorými si naň sadal.

Na reformách v zdravotníckom rezorte sú zaujímavé práve tieto nástupy. Všetci vedia veľmi presne pomenovať problémy, dokonca sa snažia aj vytýčiť priority, ktorým sa treba venovať, ale potom to akosi odíde do zabudnutia. Treba totiž naozaj veľmi silného a odvážneho reformátora, aby zvládol nielen bielu mafiu, ale aj rôzne záujmové a lobingové skupiny, ktoré sa nechcú vzdať svojich pozícií, svojich pravidelných finančných dotácií. Hoci sa stále dookola opakuje, že zdravotníctvo je na Slovensku v takom stave, v akom je práve pre nedostatok financií, nie je to celkom tak. Zdravotníctvo je v takom stave preto, lebo sa s tými financiami aj mrhá, neefektívne hospodári.

V súčasnosti napríklad nemocnice vykazujú v priemere 83 percent fixných nákladov. Čiže z každej koruny, ktorú nemocnica dostane, 83 halierov ide na mzdy a na prevádzku, a za to, čo zostane, sa poskytujú služby, čiže liečia pacienti. Nemocnice dnes mesačne zhruba o 500 miliónov korún viac minú ako dostanú.

„Platobné mechanizmy sú jedným z najcitlivejších nástrojov zvyšovania efektívnosti a lepšej kvality poskytovaných služieb,“ priznávajú vo svojej štúdii R. Zajac a P. Pažitný.

Navrhujú zavedenie kombinovaného odmeňovania primárnej a špecializovanej ambulantnej sféry, zavedenie platieb podľa diagnóz pre odmeňovanie práce lekárov v nemocniciach, znovuzavedenie istých stálych platieb pre chronických pacientov a ošetrovateľské služby, a najmä zrovnoprávnenie platieb pre neštátne a štátne zariadenia. Každý z návrhov, žiaľ, potrebuje zmenu legislatívy, a to je proces, ktorý trvá niekoľko mesiacov.

Poplach za každú cenu

Už pri prvom uvedení návrhu zmien nastal v zdravotníckej obci poplach. Každý si návrhy a názory preložil podľa svojho a začal hľadať výhovorky, ako sa to nedá urobiť. Hoci vo všeobecnosti veľmi veľa odborníkov súhlasí „so Zajacovou“ reformou. Ak, samozrejme,

zároveň nepredkladá svoj pomalší a mierumilovnejší scenár, hovorí v podstate o tom istom. Transformácia zdravotníctva je nevyhnutná, o tom už diskutovať ani netreba. Možno sa prieť o to, či dáme prednosť ráznej alebo pomalej reforme.

Ráznu reformu musia podporiť politici. Doteraz na to nemali odvahu. Iba plátali, a ak aj sa čosi darilo, pokazili to. Od roku 1993 sa robia reformy v zdravotníctve, avšak ani jedna z doterajších vlád nemala odvahu na politické riešenie, hoci analýzy už zrejme zaplnili celú jednu miestnosť na Ministerstve zdravotníctva SR. V jednom z nespočetných článkov, ktoré súčasný minister zdravotníctva publikoval, píše, že dokonalá analýza existujúcich problémov musí byť urobená v dostatočnom predstihu pred voľbami, aby bolo možné pripraviť riešenie čo najlepšie a podľa možnosti aj rýchlo, čiže okamžite po voľbách. Formuloval ich do troch okruhov, a tie zväčša korešpondujú s doteraz najviac pertraktovanými problémami. Prvým a na Slovensku veľmi citlivým problémom je rozdiel medzi zdrojmi a výdavkami. Zdravotnícky rezort má množstvo dlhov a záväzkov. Financovanie je najcitlivejším bodom nielen reformy, ale aj súčasnej situácie v zdravotníctve. Iba tri nemocnice z vyše stovky nie sú zadlžené, takže doteraz platí, že ten riaditeľ, ktorý nezadlžuje zdravotnícke zariadenie, ktoré manažuje, robí chybu.

Zatiaľ sa do detailov nikto nezaujímal, ako efektívne jednotlivé nemocnice pracujú, či zodpovedne narábajú s financiami, ktoré dostávajú zo zdravotných poisťovní, a tie ich zase získavajú od platiteľov poistného. Okamžite sa však hovorí o tom, že pacienti si budú priplácať za tzv. hotelové služby, čiže služby, ktoré nesúvisia so zdravotníckymi. Pobyt v nemocnici by teda mal pacient hradiť – hovorí sa o sume 80 až 100 Sk za deň. Nič nové, veď s podobnou úvahou už prišiel aj minister T. Šagát a potom v rozvíjaní tejto myšlienky pokračoval aj Roman Kováč. Iba to nedokázali prijateľne vysvetliť, takže sa nápad nezrealizoval. R. Zajac s tým vyrukoval už na prvej tlačovej besede a na jeho hlavu sa zniesla spŕška kritiky. Pritom ide iba o dlho vysvetľované tézy, že v našom systéme musíme už konečne vyriešiť problém stopercentnej solidárnosti, keď všetci majú nárok na všetko, avšak za rozdielnu sumu, ktorú povinne odvádzajú na účet zdravotných poisťovní a napokon aj daňového úradu. Platiť za čistú plachtu na posteli a stravu iste nie je najväčší problém v zdravotníctve, ktorý treba okamžite riešiť, a takisto tieto platby nepomôžu nemocniciam dostať sa z červených čísiel. Tak ako platba za recept 20 Sk nevyrieši stúpajúce náklady na lieky, možno iba sčasti obmedzí nadmernú spotrebu.

Príprava na zmeny

Oveľa dôležitejšie sú ďalšie zmeny, ktoré minister predkladá, a to najmä nový zákon o zdravotnom poistení, zákon o Úrade pre kontrolu a dohľad, ako nazval inštitúciu, ktorá by mala zohrať v budúcnosti významnú úlohu najmä v oblasti poskytovania služieb, čiže okrem iného bude dohliadať aj na to, či poisťovne nakupujú služby, či umelo neznižujú rozsah služieb, aby znižovali náklady.

Reforma je o zmene. Na túto zmenu však treba byť pripravený a najmä treba na ňu pripraviť aj poslancov a občanov. „V súčasnosti nie je možné urýchlene a zásadne zmeniť filozofiu financovania, a tak treba dramaticky zmeniť princípy poistného systému,“ vysvetľuje R. Zajac. Ide o nový zákon o zdravotnom poistení, ktorý by poistné delil na solidárne a nepovinné – doplnkové. Zo solidárneho „balíka“ by sa mali vypustiť všetky služby, ktoré zdravotníctvo poskytuje, ale so zdravotnou starostlivosťou. V novom zákone sa určí nové postavenie aj zdravotným poisťovniam, ktoré by mali preberať úlohu manažmentu pacienta, aby „ľudia nechodili po doktoroch“, ale zodpovedne a cielene riešili aktuálny zdravotný stav. Dokonca sa poisťovniam črtá aj úloha tvorcu siete zdravotníckych zariadení, ak uzatvoria zmluvy len s vybranými zariadeniami.

„Ak sa celý systém zdravotníckych služieb nepodrobí ‚liečebnej procedúre‘, bude naďalej zlyhávať vo svojich základných funkciách, namiesto toho, aby liečil pacientov, bude ich naďalej obťažovať svojimi vlastnými problémami,“ vysvetlil R. Zajac v jednom zo svojich vystúpení na obhajobu reformy. Asi ich bude treba oveľa viac.