Odborníci v oblasti zdravotného poistenia a napokon aj verejnosť už boli slovami ministra zdravotníctva SR Rudolfa Zajaca tak zaktivizovaní, že azda niet človeka, ktorý by sa nezaujímal o to, aké zmeny to v tom zdravotníctve nastanú. Občania zatiaľ zrejme iba tušia, že sa niečo chystá, pracovníci zdravotných poisťovní, lekárnici, lekári pozorne návrhy zákonov čítali a majú vecné pripomienky.

O tom, že je nevyhnutné zmeniť zákon o zdravotnom poistení a ďalšie nadväzujúce zákony, dnes už asi nik nepochybuje. Tento základný zákon bol, ak sa nemýlime, najmenej pätnásť ráz novelizovaný. To je už naozaj dôvod myslieť si, že s ním nebude niečo v poriadku.

Rudolf Zajac sa prejavuje ako radikálny a rázny reformátor, autor skutočnej transformácie zdravotníctva. Žiaľ, táto jeho poloha sa postupne rozplýva. Združenie zdravotných poisťovní SR vo svojom stanovisku uvádza: „Transformačné kroky nie sú v súlade s predstavou zmeny a vývoja daňového systému a systému sociálneho poistenia. Ide o zásadný problém, keď aj v zdravotnej starostlivosti treba prehodnotiť princíp solidarity, čiže vyvážiť jeho parametre.

Predkladané návrhy neriešia nedostatok zdrojov ani reguláciu spotreby, navyše zavádzajú nové prvky byrokracie, zvyšujú nároky na spotrebu a plytvanie prostriedkami zo zdravotného poistenia. Ide zdanlivo o budovanie dynamického a tvrdo vyváženého systému. V skutočnosti návrhy neriešia nič nové, skôr môžu smerovať k zániku pluralitného systému a k nastoleniu neúprosnej komercie v zdravotnom poistení.“

Odtrhnuté od reality

Deformácie existujúceho systému zdravotného poistenia sú už natoľko známe, že ich azda ani netreba znovu pripomínať. Veď po prvý raz ich celkom jasne formulovali odborníci ešte v roku 1997. „Reformátori majú snahu a v tom ich treba podporiť, ale aj oni by mali uvítať pripomienky a vecné výhrady, pretože podľa predložených návrhov je zrejmé, že ich skúsenosti sú limitované,“ pripomína Eduard Kováč, „trojnásobný“ riaditeľ zdravotnej poisťovne, dlhoročný odborník v oblasti zdravotného poistenia.

Jeden príklad za všetky. V návrhu zákona sa v dôvodovej správe hovorí, že výkon verejného zdravotného poistenia sa zveruje akciovým spoločnostiam, ktoré by mali byť ziskové a správať sa trhovo. Ide o to, aby poisťovne nakupovali pre svojich poistencov služby od lekárov, zdravotných sestier či nemocníc.

Riaditeľ Združenej zdravotnej poisťovne Sideria – Istota Igor Dorčák k tomu dodáva: „Už dnes nakupujeme služby pre našich poistencov, a ak by sa tvorcovia zákona raz zúčastnili našich dohodovacích rokovaní s poskytovateľmi zdravotníckych služieb, boli by prekvapení, aké sú to tvrdé rokovania. Ide o dohodu o druhu, rozsahu, obsahu, množstve, kvalite a cene zdravotnej starostlivosti. A zrejme ešte viac by ich zaskočil fakt, že ani pri najlepšej vôli sa nedá „vytvoriť“ zisk. Ceny niektorých úkonov sú niekedy omnoho nižšie ako samotný materiál na ne použitý. Aj dnes pri súčasnom zákone existuje trh a možnosti využívať alebo nevyužívať jeho ponuku. Štátna regulácia cenovými opatreniami alebo rezortnými zásahmi tento trh deformuje.“

Predložený návrh zákona o zdravotnom poistení o trhu síce „na každom druhom riadku hovorí“, ale bez súvisu s realitou. Napokon na to, aby sa mohol aj nezainteresovaný zákazník, užívateľ služieb rozhodnúť, chýbajú najmä kvalitatívne kritériá poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Ušetriť na správe

Čo je ešte štandard a čo už je nadštandard? Individuálne zdravotné poistenie napríklad zákon zveruje komerčným poisťovniam. Tie v súčasnosti poskytujú produkty spojené so zdravotnou starostlivosťou, nemôžete sa však poistiť na chorobu. Môžete si platiť poistku a v prípade choroby dostanete napríklad za pobyt v nemocnici tisícku denne, podľa výšky platby. To nie je zdravotné poistenie, to je odškodné, za to, že ste chorí, a klient ho preplatí niekoľkonásobne, pretože pravdepodobnosť pobytu v nemocnici je u klientov komerčných poisťovní minimálna. (Nepoisťujú občanov, ktorí sú už chorí alebo prekonali ťažšie choroby, výšku poistky ovplyvňuje vek klienta, nepoisťujú, prípadne vypýtajú si dvojnásobnú poistku od klienta, ktorý má „nebezpečné“ záľuby atď. Problém je natoľko zložitý, že vyžaduje osobitnú sériu článkov).

V ďalších paragrafoch zákona sa však narába s pojmami, ktoré dosiaľ nik nedefinoval, ba ani sa o to dokonca nepokúsil.

Napríklad účelne vynaložené náklady. Je pravda, že sa stále diskutuje o tom , či účelne vynakladáme peniaze na zdravotníctvo, a je aj množstvo analýz o tom, že nie. Doteraz však nik nestanovil kritériá účelnosti, nik nedefinoval účelnosť nákladov a nik ich ani nekontroloval. Pre istotu…

Snahou predkladateľov zákona je znížiť enormne vysoké náklady na správu a prevádzku zdravotných poisťovní. Nuž toto je večný problém, vždy sa o ňom zač-ne hovoriť, pri všetkých zmenách, koľko len tie po-

isťovne míňajú. Míňajú toľko, koľko im dovoľuje zákon. To je maximálne štyri percentá z vybratého poistného, čiže z toho poistného, ktoré majú skutočne poisťovne na účtoch a ktoré získajú od svojich poistencov a zamestnávateľov, nie z prerozdelenia, prípadne štátnych dotácií a pôžičiek. Takže prvoradým záujmom poisťovní je výber poistného, a to aj dokážu, keďže priemerný je 96-percentný výber poistného.

Je zarážajúce, že aj napriek znalostiam a štatistickým údajom sa ešte v zákone objavuje veta o enormne vysokých nákladoch na zdravotnú starostlivosť. Už sme to spomínali niekoľko ráz, ale opakovanie je matka múdrosti.

Náklady na zdravotnú starostlivosť na jedného občana a rok boli v roku 2002 na Slovensku 255,7 eura a v Českej republike 471,8 eura. A ako sme už neraz v PROFITE písali, české zdravotníctvo má aj lepšie výsledky, stačí napríklad porovnať strednú dĺžku života alebo úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia.

Odborníci poukazujú na „perličky“ nachádzajúce sa v návrhu zákona. Napríklad paragrafy 6 a 7. Podľa neho má mať poistenec so zdravotnou poisťovňou zmluvu o verejnom zdravotnom poistení. Zároveň mu však poskytuje možnosť neuzatvoriť takúto zmluvu s poisťovňou, pričom má nárok na neodkladnú a nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť. Táto starostlivosť však nie je jasne definovaná a navyše zákon nespomína, kto bude takúto starostlivosť „nepoistenému“ hradiť. V súčasnosti napríklad za ošetrovanie bezdomovcov a ľudí bez zdravotného poukazu platí ošetrovné Všeobecná zdravotná poisťovňa, v minulých rokoch to bolo približne dva milióny korún.

Zásadný nedostatok

Problém nastolí zrejme ďalšia požiadavka zákona, podľa ktorej by mal každý zmluvný poistenec dostať zoznam zmluvných partnerov, rozsah výkonov atď. Podľa prepočtov Združenia zdravotných poisťovní SR by na to dnes bolo treba okolo 688 mil. Sk. Zdravotné poisťovne majú zhruba 8- až 10-tisíc zmluvných partnerov. Každá zmluva by teda mala okolo 100 strán, pri počte poistencov 5,4 milióna by iba náklady na tlač zmlúv predstavovali 540 mil. Sk. Potom k nim treba prirátať ďalšie náklady na papier či tonery a poštovné, čo by znamenalo ešte zhruba 130 mil. Sk navyše. Ak by aj zmluvy vyšli ako tlačivo (podobne ako daňové), nebolo by to lacnejšie pri cene 13 Sk za tlačivo.

Na rozdiel od platiteľov poistného odborní pracovníci zdravotných poisťovní nesúhlasia so znižovaním odvodov na poistné zo 14 na 13 percent. Podľa prepočtov poisťovní by to znamenalo výpadok v príjmoch približne 4 mld. Sk. Na druhej strane predkladatelia zákona navrhujú, aby sa zvýšila maximálna hranica výšky odvodov až na 12-násobok minimálnej mzdy. Doteraz je to osemnásobok minimálnej mzdy. Podľa poisťovníkov ide o extrémne prehnanú solidaritu. Čiže „bohatší“ by platili omnoho viac za rovnako poskytované služby z verejného zdravotníctva.

Najviac zarážajúci na predloženom zákone o zdravotnom poistení je fakt, že nerieši problém platieb štátu. Tieto platby boli a sú najčastejšie kritizovanými a neraz sa považovali za príčinu krachovania systému poskytovania zdravotníckej starostlivosti. Podľa odborníkov treba jednoznačne odpojiť financovanie zdravotného poistenia od štátneho rozpočtu. Štát totiž podľa návrhu zákona má naďalej byť platiteľom za približne 3,1 milióna poistencov. Štát platí poistné z daní občanov, čiže tieto platby tak či tak hradia ekonomicky činní občania, ide o takzvanú zdravotnícku daň, nie je však špecifikovaná osobitne, ale v daniach zo mzdy.

Po druhé, zásadným a neriešeným problémom zostáva fakt, že štát, čiže vláda SR a poslanci NR SR každý rok v zákone o štátnom rozpočte určia sumu, ktorú budú platiť. Od roku 1998 je táto platba približne polovičná v porovnaní so skutočnými nákladmi za poistencov štátu. Priemerné mesačné výdavky štátu na poistenca sú v tomto roku približne 970 Sk a platby 405 Sk. Zachovanie platieb štátu s neurčenou výškou je podľa kritikov návrhu najväčšie fiasko pripravovaného zákona.

Ďalší úrad

Návrh zákona zriaďuje úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Hovorilo sa o ňom už pred rokmi ako o servisnom úrade pre zdravotné poisťovne. Úrad, ktorý sa spomína v zákone, však má také kompetencie, že zo ZP sa môžu stať pobočky administratívneho molocha, ktorý ich nielen kontroluje, ale aj riadi.

„V podobe návrhu ide o obyčajný megalomanský byrokratický aparát požierajúci peniaze poistencov. Rozhoduje o veciach vnútorných zdravotných poisťovní, vyhradzuje si právo pozastavovať činnosť až likvidovať zdravotnícke zariadenia bez ohľadu na formu vlastníctva. Pri tejto podobe Úradu pre dohľad nad zdravotným poistením nemá žiadne opodstatnenie existencia Minis-terstva zdravotníctva SR.

Úradu pre dohľad treba dať zmysluplnú funkčnosť ako napríklad vedenie centrálneho registra poistencov a poskytovateľov, prerozdelenie, zúčtovanie a likvidácia poistných udalostí občanov Európskej únie,“ uvádza sa v stanovisku Združenia zdravotných poisťovní SR k navrhovanému zákonu o vzniku Úradu pre dohľad nad zdravotným poistením.

Zmeny v systéme zdravotnej starostlivosti, ako aj platieb zdravotného poistenia, poskytovania služieb v zdravotnom poistení sú iste nevyhnutné.

Je otázne, ako dosiahnuť potrebné zmeny pri zachovaní verejného a povinného systému zdravotného poistenia, aby boli uspokojení aj tí, ktorí platia, aj tí, ktorí „využívajú“ služby systému.

Podľa stanovísk a názorov viacerých riaditeľov zdra-votných poisťovní je zrejmé, že predkladatelia zákona sa zatiaľ neradili s ľuďmi, ktorí denne sledujú situáciu a ktorí majú k dispozícii reálne ekonomické a štatistické prepočty a údaje.

Zdravotné poisťovne nemožno donekonečna očierňovať, že konajú iracionálne a neefektívne, ak ich problémy neustále ešte viac zvýrazňujú, prípadne aj zapríčiňujú politické rozhodnutia.

Desať rokov je dosť dlhý čas na to, aby sa analýzy – ekonomické i zdravotnícke – mohli dať do súvislosti s navrhovanou reformou zdravotníctva. Tie údaje sú – a veľmi konkrétne vyčíslené do poslednej koruny a do ostatného poistenca – práve v zdravotných poisťovniach.

Podľa reakcií všetkých riaditeľov zdravotných poisťovní predkladatelia zákona zrejme nepovažovali za potrebné poradiť sa, prípadne aspoň prizvať odborníkov do diskusie. Zdravotné poisťovne nie sú jediným „vinníkom“ nefungujúceho systému zdravotnej starostlivosti na Slovensku, sú iba jeho kalkulátorom. Do činnosti zdravotných poisťovní neraz nekompetentnými a zbytočnými regulačnými opatreniami v rámci cenových opatrení vstupovali a zasahovali ministerstvá zdravotníctva a financií. Ak doterajší systém považujeme za nepružný, drahý a neefektívny, tak voľme lepší. Ale na základe ekonomických a zdravotníckych analýz, a nie politiky.

Nuž veru, zavádzanie trhových podmienok do systému verejného zdravotníctva, ktorý chce naďalej kontrolovať Ministerstvo zdravotníctva SR a ešte aj s pomocou Úradu pre dohľad nad zdravotným poistením, je ťažká a zložitá vec.