Lieky predstavujú iba jednu súčasť celkovej zdravotnej starostlivosti, a predsa sa o nich hovorí najhlasnejšie. Lieková politika je v zdravotníctve dlhodobo nezvládnuteľný problém. Príčin je mnoho, takisto ako ponúkajúcich sa riešení. Prečo sa tak veľa hovorí iba o jednej súčasti zdravotnej starostlivosti a prečo sa toľko argumentuje klinickými, ale aj ekonomickými pohľadmi? Nuž preto, že lieky sú jedinou časťou zdravotnej starostlivosti o poistenca, ktorá je priam dokonale zmapovaná. Iba o liekoch máme takmer dokonalý prehľad. Vieme, koľko sa ich spotrebuje, vieme, koľko nás stoja, a vieme, koľko sa ich najviac predpisuje a tušíme aj prečo. A predsa si s tým nevieme dať rady.

Pre jedného veľa, pre druhého málo

Efektívna lieková politika je aj preto potrebou súčasných dní, lebo najviac odkrajuje z finančného koláča určeného na zdravotníctvo. Náklady na lieky tvoria do štyridsať percent nákladov zdravotných poisťovní. To je omnoho viac ako v krajinách Európskej únie, ak porovnávame náklady na lieky. Ak sa však pozrieme na spotrebu v reálnych cenách, tak v tomto údaji sa nepribližujeme k ekonomicky vyspelým krajinám, dokonca aj medzi krajinami Visegrádskej štvorky sme na konci tabuľky.

V Európskej únii sa náklady na lieky podieľajú na celkových nákladoch na zdravotníctvo 15 až 25 percentami. Pravda, tie celkové náklady sú niekoľkonásobne vyššie ako naše korunové, avšak treba v tejto súvislosti pripomenúť, že ceny liekov na Slovensku platíme v eurách, prípadne dolároch a librách, takže podľa toho treba uvažovať aj nad tým, či sú náklady naozaj také vysoké, ak ostatné náklady sú v korunách.

Údaje o tom, či náklady na ďalšie súčasti zdravotnej starostlivosti sú zodpovedajúce vynaloženej snahe a najmä, či ich vynakladáme efektívne, nepoznáme, prípadne sme sa im ešte nikdy tak dokonale nepozreli „pod sukňu“, ako to pravidelne robíme pri liekoch.

Napriek tomu sa lieky ako „nákladná položka“ dostanú v najbližšom období znova na pretras, čiže budú sa hľadať nové riešenia, prípadne sa oprášia tie staré. Tentoraz sa už však všetci zainteresovaní budú musieť dohodnúť na spoločnom postupe, pretože je to v ich spoločnom záujme. Ten mnohí deklarujú – počnúc zdravotnými poisťovňami, končiac farmaceutickými firmami. Doteraz na seba pozerali s nevôľou, alebo sa to aspoň navonok tak javilo. Lieky mnohí označujú za príčinu zadlžovania systému a je pravda, že zdravotné poisťovne najviac dlhujú práve lekárňam a tie distribútorom a distribútori farmaceutickým firmám.

Pojem efektívna lieková politika využívajú aj generickí a originálni farmaceutickí výrobcovia, ale aj zdravotné poisťovne a najmä o takýto účinok usiluje štát, garant zdravotnej starostlivosti o občana. Zatiaľ sa však k efektivite – iba ak slovnej – nik z diskutujúcich neprepracoval. Nie je to tak dávno, keď lekárnici štrajkovali (viac ráz) a pomocnú ruku podávala štátu Aliancia Liek, v ktorej spolupracovali domáci i zahraniční výrobcovia a distribútori, ako aj zástupcovia odborného školstva, zdravotníckych spoločností a spolkov. Všetko bez očividného úspechu. Liekovú politiku čakajú výrazné zmeny a, žiaľ, vzhľadom na všeobecný nedostatok financií v zdravotníctve bude sa dotýkať každého poistenca, ktorý pôjde s receptom do lekárne.

Platby za recept

Prečo lieky toľko stoja a prečo si na ne musíme doplácať? Spoluúčasť pacientov na medikamentóznu liečbu sa postupom rokov zvyšuje, v minulom roku sa odhadovala na 12 percent a v tomto roku bude ešte vyššia.

To, že si každý pacient dopláca na lieky, je normálny a bežný jav v takmer všetkých európskych krajinách. Cieľom tohto opatrenia nie je trestať pacientov za to, že sú chorí, ale motivovať ich, aby si podľa možnosti čo najlepšie starali o svoje zdravie. Spoluúčasť na platbe za lieky motivuje pacienta na samoliečenie, a tým k vyššej spotrebe voľnopredajných liekov. Avšak zároveň treba povedať, že pojem voľnopredajný liek sa na Slovensku chápe inak ako vo vyspelých krajinách.

„Za veľký nedostatok liekovej politiky počas uplynulých rokov považujeme to, že sa nepodarilo vypracovať taký systém spoluúčasti pacientov na liekoch, ktorý by ich motivoval racionálne využívať lieky a zabraňoval plytvaniu,“ hovorí Soňa Strachotová, výkonná riaditeľka Slovenskej asociácie farmaceutických výrobcov orientovaných na výskum a vývoj (SAFS).

Štatistiky hovoria, že slovenský pacient je zvyknutý na to, že pri návšteve ambulancie lekára dostane liek. Zrejme sa nezamýšľa nad tým, aký liek, ide len o to, aby mal v ruke recept. Podľa ďalších zisťovaní až desať percent z týchto predpísaných liekov skončí v koši. Podľa údajov Všeobecnej zdravotnej poisťovne takáto maličkosť stojí náš rozpočet na zdravotníctvo, do ktorého prispievame všetci, vyše 1,7 miliardy korún.

Práve na šetrenie týchto zbytočne vyhodených finančných prostriedkov by mal slúžiť poplatok za recept. Pamätníci si isto spomenú, že pred vyše desiatimi rokmi stál recept korunu. Tento poplatok by sa v dnešných časoch mal, podľa niektorých návrhov odborných i politických, zvýšiť na desať až dvadsať korún.

Poplatok podľa názoru predstaviteľov SAFS bude motivovať pacienta, aby si zbytočne nevyberal lieky, ktoré nevyhnutne nepotrebuje. Na druhej strane, mnoho pacientov navštívi lekára aj preto, že si vyžiada na predpis liek, ktorý možno dostať aj vo voľnom predaji. To je ďalšia z anomálií nášho trhu, kadiaľ uniká množstvo financií z verejných zdrojov. Takisto by sa toto opatrenie mohlo brať ako istá prevencia pred nadmernou spotrebou liekov, keďže by si okrem doplatku za lieky občania mohli viac všímať aj ceny liekov, ktoré sú hradené zo zdravotného poistenia. Radikálne opatrenia dokonca uvažujú aj o tom, že by sa zaviedli poplatky za návštevu v ambulanciách, aby si pacient rozmyslel, či vôbec chce ísť k lekárovi.

„Celkový prínos zo zavedenia pevného poplatku za predpísané balenie vyčíslil SAFS na 3,5 miliardy korún,“ hovorí Pavol Dobrocký, predseda SAFS. Pri spotrebe liekov v hodnote približne 17 miliárd Sk ročne (ide o sumu, ktorú mali zdravotné poisťovne uhradiť za recepty na lieky v minulom roku) ,by sa tak dalo získať späť do systému približne 1,7 miliardy Sk . Ak k tomu prirátame i množstvo liekov, ktoré skončia v koši, čo SAFS odhadol na 1,5 mld. Sk, tak sa celkom ušetrí takmer polovica dlhu lekárňam.

Efektivita po slovensky

Vysoké náklady na lieky „spôsobila“ zmena liečebných postupov a nové lieky, predtým na Slovensku nedostupné. „Bezpochyby môžeme hovoriť o generačnej výmene liekov, ktorú výstižne ilustrujú zmeny v najvýznamnejšej nákladovej skupine a tou sú lieky na kardiovaskulárny systém. Zmena preskripcie sa jasne definovala už v roku 2000 a vývoj sa potvrdil aj v roku 2001. Prezbrojenie bolo výsledkom nielen nevyhnutnosti modernizácie molekúl v liečebnej praxi, ale aj reagenciou na nemennosť maximálnych cien Ministerstva financií SR. Výrobcovia preto uviedli na trh najnovšie molekuly, pri ktorých bola kurzová strata minimálna,“ uvádzajú Ján Šipeky, lekárnik a bývalý pracovník Ministerstva zdravotníctva (MZ) SR a Rudolf Zajac, v čase uzávierky tohto čísla Profitu ešte lekár a manažér, ktorí sa spoločne zamýšľali nad ďalším smerovaním liekovej politiky. Autori zároveň upozorňujú na druhý faktor, tiež nie zanedbateľný, a tým sú „marketingové aktivity“ farmaceutických firiem. Pričom uvádzajú, že sa dajú presne identifikovať lieky, pri ktorých sa preskripcia zvýšila za jeden rok o stotisíc balení. Odborníci sa v najbližšom čase budú sporiť o tom, či je významný rozdiel medzi dennou definovanou dávkou alebo dennou terapeutickou dávkou. Pri prekročení dennej definovanej dávky sa liečba predražuje o platbu za prekročené množstvá účinnej látky. Na Slovensku sa úhrady za lieky prepočítavali na dennú definovanú dávku, a preto bude zrejme potrebné porovnať viacero liečiv, ako by „dopadli“ v prepočítavaní na terapeutickú dávku. Problémy s kategorizáciou liekov, ktorá vlastne určuje, ktoré lieky bude uhrádzať zdravotná poisťovňa a na ktoré si bude pacient doplácať a koľko, sú všade na svete. U nás sú komplikované nedostatkom financií a záujmami rôznych farmaceutických firiem a odborníkov v jednotlivých odboroch zdravotníctva. „Nikdy nebolo cieľom Kategorizačnej komisie MZ SR riešiť rozpor medzi zdrojmi a nárokmi na úkor obyvateľstva alebo prostredníctvom zvyšovania doplatkov,“ zdôrazňuje Dominik Tomek, člen komisie za Chemickú zdravotnú poisťovňu Apollo.

Zdravotné poisťovne ako jediné majú koncentrované údaje od zmluvných lekárov, pacientov a napokon aj z lekární. Poisťovne by mali mať viac právomocí pri kontrole nadmernej preskripcie, najmä ak sa istý nadpriemerný počet liekov záhadne predáva iba v jednej lekárni.

Lekárne zohrávajú významnú úlohu v liekovom reťazci a na Slovensku sú neslávne známe najmä tým, že majú voči zdravotným poisťovniam požiadavky na splatenie niekoľkoročných faktúr a voči distribútorom niekoľkoročné dlhy. Lekárne i distribučné spoločnosti sú súkromným ostrovom v prevažne štátnom zdravotníctve, preto sa na ich problémy dívajú tí druhí s nadhľadom. Neprávom, ale zatiaľ im to prešlo bez problémov. Aj v tejto oblasti sa bude musieť urobiť poriadok.

Zrejme sa znovu bude diskutovať o marži, ktorú si berú distribútori i lekárne. Žiaľ, kým sa nevyrieši dnes už približne osemmiliardový dlh, nebudeme sa s tým dať nič urobiť . Distribútori a lekárnici totiž pomocou marže prekonávajú problémy s druhotnou platobnou neschopnosťou.

„Nová lieková politika by tiež mala zlepšiť proces hodnotenia, porovnávania a určovania úhrady liekov tak, aby bol jednoznačne postavený na farmakoekonomických kritériách, reálnych údajoch a dôkazoch o výsledku a skutočnom terapeutickom a ekonomickom prínose lieku,“ hodnotí situáciu S. Strachotová. „Proces hodnotenia určovania úhrady musí byť tiež úplne transparentný, spravodlivý a pružný,“ dodáva. Už dlhšie sa ozýva volanie po nezávislom inštitúte, ktorý by sa venoval tejto problematike.

Podľa názoru Petra Finďa, bývalého poslanca NR SR a majiteľa súkromného zdravotníckeho zariadenia v Banskej Bystrici, ideálne by bolo, ak by ministerstvo zdravotníctva a zdravotné poisťovne predložili návrhy do nezávislej kategorizačnej komisie, tá by ich prerokovala s odborníkmi a výsledkom by bol návrh, ktorý je v odbornej i farmakoekonomickej rovnováhe.

„V súčasnosti sa presadzujú záujmy odborníkov bez ohľadu na farmakoekonomiku a reálnym dosahom je stúpanie nákladov na lieky. A takisto treba povedať, že denná definovaná dávka, ktorá je pre komisiu dnes určujúca, nemusí zodpovedať dennej liečebnej dávke,“ dodáva P. Finďo.

Ktorá priorita bude prvá

V liekovej politike sa ponúka toľko priorít, že je ťažké vybrať si tú, ktorá odštartuje proces transformácie.

Zdá sa, že ako prvé prídu poplatky za lieky. Zároveň sa však treba zamyslieť nad tým, či skutočne liečime efektívne a účelne aj z hľadiska finančného rozpočtu. Čím viac peňazí budeme poskytovať na symptomatickú liečbu, tým menej nám zostane na kauzálnu,“ hodnotí súčasnosť Monika Horníková, riaditeľka GlaxoSmithKline Slovakia, s. r. o. Čiže, ak budeme uhrádzať pacientovi liečbu angíny antibiotikami, nemôžeme sa čudovať, že nemáme dostatok zdrojov pre onkologických pacientov.

Za preskripčné a indikačné obmedzenie sa podpisujú aj J. Šipeky a R. Zajac. Presné vymedzenie podmienok na predpis lieku na základe diferenciálnej diagnózy, biochemických a iných objektívnych kritérií, ako aj dokladovanie „neúspešnej“ liečby má v súčasných podmienkach podľa R. Zajaca najväčší potenciál na redukciu spotreby.

Ďalším často kritizovaným stavom je fakt, že ceny liekov určuje ministerstvo financií a ministerstvo zdravotníctva je iba tichým spoločníkom, bez určujúceho hlasu. Ministerstvo financií nemá ani odborný, ani personálny potenciál na objektívne zhodnotenie ceny liekov, táto myšlienka už dávno rezonuje éterom, avšak zatiaľ sa nepodarilo túto nelogickú štátnu reguláciu zlikvidovať. Navyše určovanie cien lieku zahraničného a domáceho výrobcu má značné odlišnosti, a to tiež treba dať do súladu a takisto treba zrejme uvažovať nad tým, či je ešte vôbec potrebné udržiavať regulovanú cenu liekov.

Lieková politika je veľmi zložitý problém s mnohými premennými. A veľa z nich už pochopilo, že sa skončila hra na víťazov a treba začať ťahať za jeden povraz. Liekovú politiku čakajú nevyhnutné zmeny, aj keď treba rátať s tým, že náklady sa zrejme neznížia, práve naopak, budú sa zvyšovať. Lieky sú totiž veľmi hodnotnou a cennou surovinou. Čím viac nimi budeme šetriť, tým viac bude stúpať kvalita služieb v zdravotníctve. Je to paradox, ale je to tak. Jednou z priorít liekovej politiky by teda mala byť aj osveta.